A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény

I. ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK

II. EGÉSZSÉGÜGYI ALAPELLÁTÁS

1. § E rendelet hatálya az Országos Egészségbiztosítási Pénztárra (a továbbiakban: OEP), a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárakra (a továbbiakban: MEP), továbbá a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóságra (a továbbiakban együtt: finanszírozó), valamint a finanszírozóval az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban: E. Alap) finanszírozott egészségügyi szolgáltatás nyújtására szerződött egészségügyi szolgáltatókra terjed ki.

2. § E rendelet alkalmazásában

• a) egészségügyi szolgáltatás: az Eb. tv. 10-17. §-aiban meghatározott ellátások;
• b) szolgáltató: az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkező természetes, vagy jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet, aki vagy ami a finanszírozóval kötött szerződés alapján az E. Alapból finanszírozott egészségügyi szolgáltatást nyújt;
• c) területi ellátási kötelezettség: a külön jogszabály szerint az önkormányzat kötelező feladatát képező egészségügyi alapellátás körébe tartozó (háziorvosi, házi gyermekorvosi, területi védőnői, fogászati ellátás) egészségügyi szolgáltatásoknak az a része, amelyet az önkormányzat, illetve saját intézménye vagy más szolgáltató útján biztosít;
• d) finanszírozási elszámolás: az alapdíjnak, a fixdíjnak és a teljesítmény díjának a megállapítása és utalványozásra történő előkészítése;
• e) rekordkép: az egészségügyi szolgáltatás teljesítéséről készítendő jelentés formailag és tartalmilag meghatározott egysége;
• f) fixdíj: jogszabályban meghatározott összegű havi díjazás;
• g) alapdíj: kihirdetett díj, vagy az adott hónapban a szakfeladatra rendelkezésre álló havi előirányzatnak és a jelentett teljesítménynek a hányadosa szerinti díj;
• h) teljesítménydíj: az alapdíj és a teljesítmény szorzata;
• i)finanszírozási szerződés: az egészségügyi szolgáltatásra a finanszírozó és a szolgáltató között létrejött szerződés;
• j) körzet lakója: az a biztosított, akinek az 1992. évi LXVI. törvény szerinti lakóhelye vagy tartózkodási helye a körzet területén van;
• k) teljes munkaidő: napi 8, heti 40 óra;
• l) Case mix index (CMI): az aktív fekvőbeteg-ellátás finanszírozási rendszere szerint elszámolható, adott időszak alatt ellátott finanszírozási esetek összetételét költségigényesség szempontjából jellemző mutató, amely az elszámolt súlyszám és az elszámolt finanszírozási esetszám hányadosa.

3. § Az OEP a szolgáltatókkal kötendő finanszírozási szerződés tervezetének a felek általános jogait és kötelezettségeit tartalmazó részét a Magyar Orvosi Kamarával (a továbbiakban: MOK), a Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamarával, az önkormányzatok, a szolgáltatók érdek-képviseleti szervezeteivel a szerződéskötést megelőzően 30 nappal előzetesen egyezteti. A szerződés említett részének jóváhagyásához az Egészségbiztosítási Felügyelet egyetértése szükséges. A finanszírozási szerződésnek a felek általános jogait és kötelezettségeit tartalmazó részének módosítása esetén a fentiek szerint kell eljárni.

4. §

(1) A szolgáltató az általa ellátott betegekről, illetve a nyújtott ellátásokról az elszámoláshoz előírt nyilvántartásokat vezeti. A szolgáltató a finanszírozással kapcsolatos - személyes adatokat nem tartalmazó - nyilvántartásokat legalább 5 évig megőrzi.

(2) A szolgáltató az általa nyújtott, a finanszírozás alapjául szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról - a fekvőbeteg-szakellátás kivételével - kísérőjegyzékkel, számítógépes adathordozón vagy adatátviteli vonalon a megadott formátumban (rekordkép), e rendelet szerint adatot szolgáltat (a továbbiakban: jelentés) a finanszírozó részére. A fekvőbeteg-szakellátás során nyújtott ellátásokról a jelentést az OEP részére legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással hitelesített, autentikus időbélyeget használó és rejtjelezéssel védett elektronikus rendszer útján kell megküldeni.

(3) Finanszírozott teljesítményként a finanszírozási szerződésben meghatározott és ténylegesen teljesített szolgáltatás számolható el a Társadalombiztosítási Azonosító Jel (a továbbiakban: TAJ-szám) feltüntetésével, amennyiben annak megtérítésére jogszabály alapján más nem köteles.

(4) Újszülött ellátásának jelentése TAJ-szám hiányában a születést követő 6. hónap utolsó napjáig, továbbá ismeretlen TAJ-számú elhunyt személy elhalálozását megelőző ellátásának és boncolásának jelentése az OEP által meghatározott elvek szerinti informatikai kód alkalmazásával történik.

(5) Abban az esetben, ha az ellátott személy vagy hozzátartozója a TAJ-számot igazoló okmányt az ellátást követő 15 napon belül nem mutatja be, az ellátást végző szolgáltató a finanszírozónál kezdeményezi a TAJ-szám rendelkezésre bocsátását az ellátott személy azonosítására szolgáló, rendelkezésre álló adatok (név, születési hely, idő, anyja neve, lakcíme) megküldésével. A finanszírozótól megkapott TAJ-számon történik meg a teljesítmény jelentése.

(6) Ismeretlen, TAJ-számmal és a személy azonosítására szolgáló adatokkal nem rendelkező beteg esetén - az újszülött kivételével - annak adatlapját kell megküldeni a finanszírozónak. A szolgáltatások kifizetésére a finanszírozó által elvégzett ellenőrzést követően kerülhet sor. Amennyiben a finanszírozó az ellenőrzést az adatlap megküldésétől számított 60 napon belül nem végzi el, a szolgáltató részére ki kell fizetnie a nyújtott szolgáltatásért járó díjazást.

(7) A szolgáltató az adatokat az adatkezelési előírások szerint tartja nyilván, és a finanszírozás céljából megküldött adatok valódiságáért felel. A finanszírozó által végzett ellenőrzés során a szolgáltató az ellenőrzéshez szükséges adatokat bemutatja, és gondoskodik arról, hogy a közreműködő szolgáltató is rendelkezésre bocsássa az adatokat.

(8) A szolgáltató a magyar egészségbiztosítási jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatásra nem jogosult személyek részére nyújtott ellátás után akkor jogosult térítésre, ha az ellátott személy az ellátásra államközi szerződés, nemzetközi szerződés vagy kötelezően alkalmazandó Közösségi szabály alapján jogosult, és az adott ellátásra való jogosultságát az alkalmazandó államközi szerződés, nemzetközi szerződés vagy Közösségi szabály előírásainak megfelelően igazolta. A szolgáltató nyilvántartásának tartalmaznia kell az ellátott személy nevét, születési dátumát, állampolgárságát és az ellátás igénybevételére jogosító igazoláson feltüntetett adatokat. Az „E” térítési kategória alapján nyújtott ellátás esetén a 21. számú melléklet kitöltése kötelező. A kihirdetett államközi szerződések, nemzetközi szerződés és az alkalmazandó Közösségi szabályok listáját, továbbá az ellátások igénybevételére jogosító igazolások mintáit az OEP tájékoztatóban közzéteszi. A szolgáltató a 21. számú melléklet szerinti adatokat havonta, a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig, számítógépes adathordozón megküldi a finanszírozónak.

(9) Amennyiben az alapellátást, illetve a szakellátást nyújtó orvos gyógyszerrendelési gyakorlata során a külön jogszabályban foglaltakat az ellenőrzést követő figyelmeztetés után sem tartja be, a finanszírozás összegéből a külön jogszabályban meghatározott értékhatárt meghaladó rész visszavonásra kerül.

(10) A Magyar Köztársaság területén tartózkodó beteg sürgősségi ellátása esetén a szolgáltató köteles vizsgálni, hogy az Eütv. 142. § (2) bekezdés b) és c) pontja szerint nyújtott ellátások költségei behajthatóak-e más forrásból. A behajtás érdekében a szolgáltatónak a tőle elvárható valamennyi intézkedést meg kell tennie. Amennyiben az intézkedések nem vezetnek eredményre, az esetet az 5. § (1) bekezdésének megfelelően kell jelenteni.

5. §

(1) Adathiány vagy hibás adat miatt a szolgáltató a pótlólagos vagy javított elszámolás iránti igényét legfeljebb a teljesítés hónapját követő második hónap 10. napjáig küldheti meg. Az elszámoló által megküldött hibalista alapján a teljesítés hónapját követő negyedik hónap 10. napjáig nyújtható be az adat javítása, illetve a technikai okokból feldolgozhatatlan adat pótlása. A teljesítmények OEP által történő adatfeldolgozása során elkövetett hibák kijavítását az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendeletben (a továbbiakban: R.) meghatározott - az adott ellátásra vonatkozó elszámoláskor hatályban lévő - finanszírozási szabály hatályának idejére visszamenőleg kell elvégezni. A javított tételek elszámolása a hibás elszámolás időszakában érvényes forintértékkel történik.

(2) Adathiánynak minősül, ha a jelentett adatok a kötelezően jelentendő adatok nem teljes körét tartalmazzák.

(3) Hibás az adat, ha a szolgáltató, a szolgáltatást igénybe vevő adatai, vagy az ellátás azonosítását, leírását szolgáló adatok nem felelnek meg a jogszabályokban, továbbá a kitöltési útmutatóban foglalt előírásoknak. Továbbá hibás az adat, ha a fekvőbeteg-szakellátást igénybe vevő adatai azonos ellátási napon egyéb ellátási formában is jelentésre kerülnek. Amennyiben a hiba javítására az első elszámoló által, az átfedésekről készített és az érintett szolgáltatóknak kiküldött lista alapján az (1) bekezdésben előírt határidőig nem kerül sor, az átfedéssel érintett elszámolási tételek nem kerülnek elszámolásra, kivéve, ha az elszámolási tételek közötti átfedések rendezését e rendelet másképp szabályozza.

(4) Az el nem számolt hibás vagy hiányos tételekről listát kell készíteni. Az ezen szereplő esetek csak a hibajavítást, illetve a hiány pótlását követően kerülhetnek elszámolásra. Az elszámolás a hibákat kijavító tételek megküldése után történik.

(5) A javított tételek elszámolása az általános szabályok szerint történik azzal, hogy a már korábban elszámolt tételt módosító javításoknál csak különbözetet lehet elszámolni.

(6) Az utólagos teljesítményelszámolás az elszámolásakor érvényes értéken történik.

(7) Ha az intézmény teljesítményét nem számolta el határidőre, az OEP évente legfeljebb két ízben - utólagos elszámolás mellett - előleget folyósít az intézmény kérelmére, amelynek összege legfeljebb a tárgyévet megelőző évi teljesítménydíj egyhavi átlagának egyharmada lehet.

6. §

(1) A szolgáltatót a finanszírozási szerződés alapján

• a) fixdíj, és/vagy
• b) teljesítménydíj

illeti meg.

(2) Egy teljesítményegység forintértéke:

(3) Az OEP a szolgáltató részére az (1) bekezdés szerinti díjat havonta, az államháztartás működési rendjéről szóló 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendeletben (a továbbiakban: Ámr.) meghatározottak szerint utalványozza.

(4) A tárgyév utolsó hónapjában a havi kifizetést követően és az átcsoportosítások után az egyes szakfeladaton még rendelkezése álló előirányzat az éves teljesítmény szerint a pénzügyminiszter egyetértésével osztható fel és fizethető ki.

(5) Amennyiben az Ebtv. 23. §-ának b), d), illetőleg e) pontja alapján a biztosított részleges térítési díjat fizet az ellátás igénybevétele során, annak összegével az adott szolgáltatásért elszámolható finanszírozási összeget csökkenteni kell.

6/A. §

(1) Az Eb. tv. 35. §-ának (4) bekezdése szerinti finanszírozási előleg folyósításának kérelmezésekor be kell mutatni az előleg szükségességének részletes indokolását és az intézkedési tervet.

(2) A finanszírozási előleg folyósításáról vagy a kérelem elutasításáról az OEP főigazgatója dönt. A finanszírozási előlegben részesített szolgáltatókról és az előleg összegéről az OEP havonta tájékoztatja az egészségügyi minisztert és a pénzügyminisztert.

(3) A főigazgató által engedélyezett finanszírozási előleget az OEP a gyógyító-megelőző ellátás előirányzata működési költség előleg keretéből utalványozza, és a Kincstár folyósítja a szolgáltató részére. A finanszírozási előleg maximális összege - a (4) bekezdés és az 50/A. § (1) bekezdés szerinti szolgáltatók kivételével - a szolgáltatónak az igénylést megelőző 12 havi finanszírozási összegből számított havi átlagösszeg 20 százaléka.

(4) Finanszírozás szempontjából új szolgáltató által vagy új kapacitáson nyújtott teljesítmény szerint finanszírozott szolgáltatások működési kiadásainak fedezetére utólagos elszámolással finanszírozási előleg folyósítható. Az előleg mértéke a finanszírozási szerződés szerinti kapacitás nagyságára és az ellátási formára jellemző országos havi átlagos teljesítménydíj 50 százaléka. E jogcímen a finanszírozási előleg a finanszírozási szerződés megkötését követően legfeljebb három hónapra folyósítható. A finanszírozó a folyósítás határidejének leteltét követően az előleget három egyenlő részletben az esedékes havi finanszírozási összegből levonja.

(5) A finanszírozási előleget a tárgyévben vissza kell fizetni.

(6) Ha a finanszírozó ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató a finanszírozási előleget nem a kérelemben megjelölt célra használta fel, az előlegnek még fennmaradt részét az egészségügyi intézmény részére járó finanszírozási összegből az Eb. tv. rendelkezése szerint számított kamatokkal együtt levonja.

6/B. §

(1) Amennyiben a finanszírozó ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató az adott teljesítményt magasabb összeg finanszírozására jogosító jogcímen jelentette, akkor a szolgáltató az elszámolt, valamint a ténylegesen elvégzett és megfelelően dokumentált szolgáltatás finanszírozási értéke közötti különbözetet köteles megtéríteni az Eb. tv. 37. §-a (8) bekezdése szerint számított kamat összegével együtt.

(2) Amennyiben a finanszírozó ellenőrzése során azt állapítja meg, hogy a szolgáltató az adott ellátási esetet tévesen alacsonyabb összeg finanszírozására jogosító jogcímen jelentette, az ellenőrzés megállapításait tartalmazó dokumentum kézhezvételétől számított 30 napon belül a szolgáltató 2 évre visszamenőleg kezdeményezheti a különbözet megtérítését.

6/C. §

(1) A területi ellátási kötelezettséggel rendelkező háziorvosi szolgáltató a finanszírozás megszűnését követően, az adott szolgálat háziorvosához bejelentkezett biztosítottak két hónappal korábbi állapotnak megfelelő száma alapján, egyhavi díjazásra jogosult.

(2) Az egészségügyi szolgáltató vagy annak önálló szervezeti egysége teljesítményen alapuló finanszírozási szerződésének megszüntetését követően végső elszámoláskor a szolgáltató

• a) amennyiben az adott szolgáltatás tekintetében kizárólag teljesítményen alapuló finanszírozásban részesült, minden jelentett és elszámolható teljesítmény után a teljesítéskor hatályos jogszabályokban meghatározott elszámolási szabályok szerinti,
• b) amennyiben az adott szolgáltatás teljesítményen alapuló finanszírozása fix összegű átalánydíjazással kezdődött, a finanszírozás megszűnését megelőző 12 havi teljesítménydíj összegéből számított egyhavi átlag 70 százalékának megfelelő összegű

díjazásra jogosult.

(3) Az egészségügyi szolgáltató nem jogosult a (2) bekezdés szerinti díjra a finanszírozott kapacitás belső átszervezése esetén.

(4) Amennyiben az egészségügyi szolgáltató jogutódlással szűnik meg, az általa jelentett és elszámolható teljesítmények után járó díjat az OEP a szolgáltató fenntartójának erre vonatkozó döntése szerint utalványozza a jogutód szolgáltató részére.

(5) Amennyiben a finanszírozási szerződés azért szűnt meg, mert az egészségügyi közszolgáltatásért felelős szerv ellátási kötelezettségének átruházásáról más egészségügyi közszolgáltatásért felelős szervvel megállapodott, vagy az ellátási kötelezettsége körébe tartozó közszolgáltatások nyújtására más egészségügyi szolgáltatóval egészségügyi ellátási szerződést kötött, akkor a finanszírozási szerződés megszűnését megelőzően nyújtott és elszámolható teljesítmények után járó díjat az OEP a megállapodó, illetve a szerződő felek erre vonatkozó külön megállapodása szerint utalványozza.

(6) A szolgáltató fenntartójának a (4) bekezdés szerinti döntésénél, illetve az (5) bekezdés szerinti megállapodásban figyelembe kell venni az Ámr. 117. §-ának a megszüntető okirat tartalmára vonatkozó rendelkezését, amennyiben a megszüntetett egészségügyi szolgáltató az Ámr. 2. §-ának 50. pontja szerinti nettó finanszírozási körbe tartozott.

6/D. §

(1) A finanszírozás keretében járó összeg terhére az Eb. tv. 35. § (1) bekezdés szerinti engedményezés esetén a szolgáltató az írásban megkötött engedményezési szerződést a teljesítést megelőző 30 nappal nyújtja be a finanszírozónak.

(2) A szolgáltató és a finanszírozó a finanszírozási szerződésben meghatározott feladat ellátását szolgáló engedményezés teljesítésére szerződéskiegészítést köt, amennyiben az engedményezett összeg összességében nem haladja meg a szerződéskiegészítés megkötésének kezdeményezését megelőző 12 havi finanszírozás összegéből számított egyhavi átlag 10 százalékát, és az engedményezés legalább hat hónapra és havi azonos összegre vonatkozik.

(3) A finanszírozó egyidejűleg legfeljebb öt, a szolgáltató által kötött engedményezési szerződés alapján teljesít. Az engedményezett összeg tovább nem engedményezhető. A szolgáltató bankszámlaszámát csak a kedvezményezett fél jóváhagyásával módosíthatja.

6/E. § Az OEP szerződést köt a fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatóval a 4. § (2) bekezdés szerinti rendszerrel történő adatszolgáltatás teljesítésére.

6/F. § Gyógyszerhez nyújtott támogatás finanszírozása szabályainak megváltozása miatt a megváltozott finanszírozású gyógyszert felhasználó szolgáltatók számára - a betegellátás zavartalansága érdekében - előleg folyósítható. A folyósítás - amelynek határidejére és visszafizetésére a 6/A. § (4) bekezdésében foglaltak az irányadók - a működési költségelőleg terhére történik.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásai keretében igénybe nem vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díja

Fel a lap tetejére...